대상자의뢰 (성인)

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귀 기관의 서비스를 필요로 하는 자가 있어 상기 사회복지·보건의료서비스에 대하여 귀 기관·단체로 서비스를 의뢰하오니, 서비스 제공가능 여부 및 서비스계획(서비스 내용 또는 제공방법, 담당자, 기타 필요한 사항)을 대상자에게 안내하여 주시기 바라며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제11조에 의거 요청한 서비스 제공목적 외에 사용되지 않도록 개인정보보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

의뢰기관 정보

＊의뢰기관		＊의뢰인성명
＊연락처		＊메일
의뢰분류 (※ 중복체크 가능)	정신건강상태 평가 의뢰 (정신건강의학과 치료 필요성 여부에 대한 평가) 대면상담 및 사례관리 의뢰 정신사회재활프로그램 의뢰 자ㆍ타해 문제	자살사고ㆍ시도 응급 개입 의뢰 (정신과적 문제 및 자살관련 입원 등) 치료비 지원 등 기타
공문 첨부파일

이용자 정보

*의뢰 전 대상자에게 의뢰 동의를 받으셨습니까?			예 아니오
＊대상자 성명		＊성별	남 여
생년월일	년 월 일
*거주동
* 주소		* 연락처
의료보장형태	의료급여 1종 의료급여 2종 건강보험 일반	보장구분	기초생활수급자 차상위 해당없음
정신건강 문제종류 (※ 해당내용 모두 체크)	조현병 조울증 우울증 알코올중독	불안장애 자살사고 및 시도 기타
* 정신과치료력	무 유 (병명 : )	정신과 약물복용여부	무 유 (약물명 : )
타 신체질환	무 유 ( )
＊의뢰 내용

개인정보 수집 이용

<개인보호 정책>

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