대상자의뢰 (아동ㆍ청소년)

본문 바로가기

대상자의뢰 (아동ㆍ청소년)

> 대상자의뢰 (아동ㆍ청소년)
나의 의뢰내역 보기

귀 기관의 서비스를 필요로 하는 자가 있어 상기 사회복지·보건의료서비스에 대하여 귀 기관·단체로 서비스를 의뢰하오니, 서비스 제공가능 여부 및 서비스계획(서비스 내용 또는 제공방법, 담당자, 기타 필요한 사항)을 대상자에게 안내하여 주시기 바라며, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제11조에 의거 요청한 서비스 제공목적 외에 사용되지 않도록 개인정보보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다.
의뢰기관 정보
*의뢰기관 *의뢰인성명
*연락처 *메일
의뢰분류
(※ 중복체크 가능)



자살사고ㆍ시도
응급 개입 의뢰 (정신과적 문제 및 자살관련 입원 등)
치료비 지원 등
기타
공문 첨부파일
이용자 정보
*의뢰 전 대상자에게 의뢰 동의를 받으셨습니까?
(※ 아동•청소년의 경우 보호자 동의가 필수입니다.)
*보호자 정보 *보호자 정보
귀하는 위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 정신건강복지센터 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
*대상자 성명 *성별
생년월일
*거주동
* 주소
* 연락처
의료보장형태 보장구분
정신건강 문제종류
(※ 해당내용 모두 체크)
발달문제
ADHD등 행동문제
우울 등 정서문제
인터넷중독 문제
정신병적 문제
자살
기타
* 정신과치료력
(병명 : )
정신과 약물복용여부
(약물명 : )
타 신체질환
( )
*의뢰 내용
개인정보 수집 이용
개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

의뢰일 2024년 10월 12일 수신처 남구정신건강복지센터 연락처 051)626-4660